Printen en opsturen

Met dit formulier dient u een aanvraag in. Het formulier kunt u digitaal invullen en printen, of eerst printen en met de pen invullen. Hierna stuurt u het aan ons per post.

Wilt u een papieren aanvraagformulier? Neem contact met ons op, dan sturen wij u dit binnen vijf werkdagen toe.

Stuur mee met uw aanvraag:

  • proces-verbaal en/of vonnis
  • bewijsstukken (zoals loonstroken of jaaropgaven), waaruit het gemiddelde inkomen van de overleden persoon en achtergebleven echtgenoot of partner blijkt. Dit is alleen nodig als u als nabestaande schade heeft door het wegvallen van het inkomen van de overleden persoon.
  • eventuele bewijsstukken van eventuele ontvangen schadevergoedingen (bijvoorbeeld voor het leed, therapiekosten, arbeidsongeschiktheid of andere schade).