Bent u naaste van een slachtoffer dat ernstige lichamelijke en/of psychische blijvende problemen (letsel) opliep door een geweldsmisdrijf op of na 1 januari 2019? Dan kunt u een aanvraag indienen voor een eenmalige uitkering.

Bekijk eerst de voorwaarden

Printen en opsturen

Met dit formulier dient u een aanvraag in. Het formulier kunt u digitaal invullen en dan printen, of eerst printen en met de pen invullen. Hierna stuurt u het aan ons per post.
Wilt u een papieren aanvraagformulier? Neem contact met ons op, dan sturen wij u dit binnen vijf werkdagen toe.

Stuur mee met uw aanvraag

  • aangifte en/of vonnis
  • een beschrijving van het misdrijf (als er geen aangifte is gedaan)
  • medische stukken over het lichamelijk en/of psychisch letsel van het slachtoffer
  • eventueel een beschrijving van het lichamelijk en/of psychisch letsel van het slachtoffer en de impact ervan op het leven van uw naaste en uzelf
  • eventuele bewijsstukken van ontvangen schadevergoedingen